健 康 保 険 資 格 証 明 書
被 保 険 者 氏 名
性 別
男 ・ 女
生
年
月
日
大 正 ・ 昭 和・ 平 成 年 月 日
住
所
健 康 保 険 記 号 番 号
記 号
番 号
基 礎 年 金 番 号
発
行
機
関
名
称
所 在 地
※
健康保険の資格に異動があったもの
氏 名
続柄
生 年 月 日
性 別
取得年月日
退職年月日
喪失年月日
喪失理由
本人
明・大・昭・平年 月 日
男・女 昭・平
年 月 日
昭・平
年 月 日
昭・平
年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
男・女 昭・平
年 月 日
昭・平
年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
男・女 昭・平
年 月 日
昭・平
年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
男・女 昭・平
年 月 日
昭・平
年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
男・女 昭・平
年 月 日
昭・平
年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
男・女 昭・平
年 月 日
昭・平
年 月 日
上記のとおり健康保険の資格を 取得 ・ 喪失 したことを証明いたします。
事 業 所 在 地
事 業 所 名
（ 事 業 主 名 ）
印
※
資格喪失日とは、退職した日の翌日、または扶養認定の切れた日です。
※
喪失理由は、「退職」「扶養所得基準超過」「後期高齢者医療制度移行による」等と記入してください。
平成 年 月 日
退職後の健康保険について
(
必ずお読みください
)
１．退職後に加入する健康保険は次のいずれかです
○職場の健康保険の任意継続（協会けんぽ、組合健保など）→手続きは
退職後
20
日以内
です（
21
日目以後不可）
○帯広市の国民健康保険（帯広市の住民の場合）
○家族が加入している健康保険（被扶養者として）
※退職後、直ちに再就職して会社の健康保険の適用を受ける方を除きます。
※任意継続は、２カ月以上継続して会社の健康保険の適用を受けていた方に限ります。
※後期高齢者医療制度へ移行する方を除き、いずれの保険も年齢制限はありません。
２．保険料について
国民健康保険と任意継続健康保険等では、保険料の算定方法が異なります。事前に、保険料と保険内容（傷病手当金や 出産手当金などの有無）の違いを確認して、手続きしてください。
家族が多い場合や、前年中の所得が一定額以上ある場合などは、国民健康保険料の方が高くなることも少なくありま
せん。また、任意継続の保険料には上限額「今までの掛け金
×
２」等の他、「上限額」が定められています。
３．手続きが遅れると
退職後２０日を過ぎて加入できる健康保険は、国民健康保険だけです。手続きが遅れると、任意継続を選択すること ができなかったり、退職した日にさかのぼって高額の保険料が請求されることがあります。
